| क्र.स. | परिवार सदस्यहरुको नाम | जन्म मिति | जग्गा/घरधनीसँगको नाता |
| १ | राम पुरी | -- | आफै |
| गा.पा/न.पा | वडा नं | जग्गाले छोउङ्को सडकको नाम | नक्सा सीट नं | कि.नं | क्षेत्रफल | क्षेत्रफल ईकाई | तोकिएको न्युनतम मुल्य | ||||
| साबिक गा.पा/न.पा | वडा नं | हाल गा.पा/न.पा | वडा नं | ||||||||
| जम्मा | ० | ० | ० | ० | |||||||
| संरचना रहेको कि.नं | संरचना रहेको न.नं | संरचनाको | भोतिक संरचनाको विवरण | संरचनाको प्रकार | संरचना रहेको जग्गाको तोकिएको न्युनतम मूल्य(प्रति कट्ठा) | संरचना रहेको जग्गाको कबोल गरेको मूल्य(प्रति कट्ठा) | |||||
| तला | लम्बाई | चौडाई | क्षेत्रफल वर्गफुट | बनेको साल | संरचनाको बनौटको किसिम | संरचनाको प्रयोगको किसिम | |||||
| कुल जम्मा कर लाग्ने रकम | ० | ||||||||||